Modelo de Procuração Médica: Decisões de Saúde
Crie um documento completo de procuração médica para autorizar decisões de atenção médica em seu nome. Personalize seu poder médico com nosso modelo fácil de usar.
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Partes
Concessão de Autoridade
Data de Vigência
Durabilidade
Deveres do Agente
Revogação
Renúncia HIPAA
Lei Aplicável
Assinaturas
Assinatura do Outorgante
Assinatura do Agente
Visualização
Partes
Outorgante: [Full Name], residente em [Address], doravante denominado o Outorgante.
Agente/Procurador: [Full Name], residente em [Address], doravante denominado o Agente.
Concessão de Autoridade
Por meio deste, concedo ao meu Agente pleno poder e autoridade para tomar decisões de saúde em meu nome.
- Consentir ou recusar tratamento médico
- Contratar ou demitir pessoal médico
- Acessar registros médicos e informações
- Tomar decisões de fim de vida
Data de Vigência
Esta Procuração Médica entrará em vigor imediatamente após sua execução.
Durabilidade
Esta Procuração Médica permanecerá em vigor mesmo se eu ficar incapacitado ou incapaz de tomar decisões por mim mesmo.
Deveres do Agente
- Seguir meus desejos e preferências conhecidos
- Agir no meu melhor interesse
- Manter registros apropriados das decisões tomadas
Revogação
Posso revogar esta Procuração Médica a qualquer momento entregando um aviso por escrito e assinado ao meu Agente e aos meus provedores de saúde.
Renúncia HIPAA
Autorizo a divulgação das minhas informações médicas ao meu Agente conforme necessário para exercer os poderes concedidos neste documento.
Lei Aplicável
Esta Procuração Médica é regida pelas leis de [State].
Assinaturas e Reconhecimento
Assinatura do Outorgante: _________________________ Data: [Date]
Nome Impresso: ________________________________
Assinatura do Agente: _________________________ Data: [Date]
Nome Impresso: ________________________________
(Requisitos de Notarização ou Testemunhas Aqui)
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