Medizinische Vollmacht Vorlage: Gesundheitsentscheidungen
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Formular ausfüllen
Parteien
Erteilung der Vollmacht
Gültigkeitsdatum
Dauerhaftigkeit
Pflichten des Bevollmächtigten
Widerruf
HIPAA-Verzicht
Geltendes Recht
Unterschriften
Unterschrift des Vollmachtgebers
Unterschrift des Bevollmächtigten
Vorschau
Parteien
Vollmachtgeber: [Full Name], wohnhaft in [Address], nachstehend bezeichnet als der Vollmachtgeber.
Bevollmächtigter/Stellvertreter: [Full Name], wohnhaft in [Address], nachstehend bezeichnet als der Bevollmächtigte.
Erteilung der Vollmacht
Hiermit erteile ich meinem Bevollmächtigten die volle Befugnis und Autorität, Gesundheitsentscheidungen in meinem Namen zu treffen.
- Medizinischer Behandlung zustimmen oder ablehnen
- Medizinisches Personal einstellen oder entlassen
- Auf medizinische Aufzeichnungen und Informationen zugreifen
- Entscheidungen am Lebensende treffen
Gültigkeitsdatum
Diese Medizinische Vollmacht wird sofort nach ihrer Ausführung wirksam.
Dauerhaftigkeit
Diese Medizinische Vollmacht bleibt auch dann in Kraft, wenn ich geschäftsunfähig werde oder nicht in der Lage bin, Entscheidungen für mich selbst zu treffen.
Pflichten des Bevollmächtigten
- Meine bekannten Wünsche und Präferenzen befolgen
- In meinem besten Interesse handeln
- Angemessene Aufzeichnungen über getroffene Entscheidungen führen
Widerruf
Ich kann diese Medizinische Vollmacht jederzeit widerrufen, indem ich meinem Bevollmächtigten und meinen Gesundheitsdienstleistern eine schriftliche, unterzeichnete Mitteilung zukommen lasse.
HIPAA-Verzicht
Ich autorisiere die Weitergabe meiner medizinischen Informationen an meinen Bevollmächtigten, soweit dies zur Ausübung der in diesem Dokument gewährten Befugnisse erforderlich ist.
Geltendes Recht
Diese Medizinische Vollmacht unterliegt den Gesetzen von [State].
Unterschriften und Anerkennung
Unterschrift des Vollmachtgebers: _________________________ Datum: [Date]
Gedruckter Name: ________________________________
Unterschrift des Bevollmächtigten: _________________________ Datum: [Date]
Gedruckter Name: ________________________________
(Anforderungen für Notarisierung oder Zeugen Hier)
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